Consentimiento de Hospitalización
Datos Paciente
Nombre Paciente *
Fecha Nacimiento *
Estado Civil *
Elija uno
Soltero
Casado
Viudo
Divorciado
Unido
Ocupación *
Tipo Documento *
DPI
Pasaporte
No. de Identificación *
Extendido en *
Elije uno
Afganistán
Albania
Alemania
Andorra
Angola
Antigua y Barbuda
Arabia Saudita
Argelia
Argentina
Armenia
Australia
Austria
Azerbaiyán
Bahamas
Bangladés
Barbados
Baréin
Bélgica
Belice
Benín
Bielorrusia
Birmania
Bolivia
Bosnia y Herzegovina
Botsuana
Brasil
Brunéi
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Bután
Cabo Verde
Camboya
Camerún
Canadá
Catar
Chad
Chile
China
Chipre
Ciudad del Vaticano
Colombia
Comoras
Corea del Norte
Corea del Sur
Costa de Marfil
Costa Rica
Croacia
Cuba
Dinamarca
Dominica
Ecuador
Egipto
El Salvador
Emiratos Arabes Unidos
Eritrea
Eslovaquia
Eslovenia
España
Estados Unidos
Estonia
Etiopía
Filipinas
Finlandia
Fiyi
Francia
Gabón
Gambia
Georgia
Ghana
Granada
Grecia
Guatemala
Guinea
Guinea ecuatorial
Guinea-Bisáu
Guyana
Haití
Honduras
Hungría
India
Indonesia
Irak
Irán
Irlanda
Islandia
Islas Marshall
Islas Salomón
Israel
Italia
Jamaica
Japón
Jordania
Kazajistán
Kenia
Kirguistán
Kiribati
Kuwait
Laos
Lesoto
Letonia
Líbano
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Luxemburgo
Madagascar
Malasia
Malaui
Maldivas
Malí
Malta
Marruecos
Mauricio
Mauritania
México
Micronesia
Moldavia
Mónaco
Mongolia
Montenegro
Mozambique
Namibia
Nauru
Nepal
Nicaragua
Níger
Nigeria
Noruega
Nueva Zelanda
Omán
Países Bajos
Pakistán
Palaos
Panamá
Papúa Nueva Guinea
Paraguay
Perú
Polonia
Portugal
Reino Unido
República Centroafricana
República Checa
República de Macedonia
República del Congo
República Democrática del Congo
República Dominicana
República Sudafricana
Ruanda
Rumanía
Rusia
Samoa
San Cristóbal y Nieves
San Marino
San Vicente y las Granadinas
Santa Lucía
Santo Tomé y Príncipe
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Siria
Somalia
Sri Lanka
Suazilandia
Sudán
Sudán del Sur
Suecia
Suiza
Surinam
Tailandia
Taiwán
Tanzania
Tayikistán
Timor Oriental
Togo
Tonga
Trinidad y Tobago
Túnez
Turkmenistán
Turquía
Tuvalu
Ucrania
Uganda
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Yemen
Yibuti
Zambia
Zimbabue
Dirección de Residencia *
Teléfono *
Departamento *
Elija uno
Alta Verapaz
Baja Verapaz
Chimaltenango
El Progreso
Escuintla
Guatemala
Huehuetenango
Izabal
Jalapa
Jutiapa
Mazatenango
Petén
Quetzaltenango
Quiché
Retalhuleu
Sacatepéquez
San Marcos
Santa Rosa
Sololá
Suchitepéquez
Totonicapan
Zacapa
Municipio *
Lugar de Trabajo *
Teléfono Trabajo *
Correo Electrónico
Tipo de Sangre
Elija uno
No Sabe
A NEGATIVO
A POSITIVO
AB NEGATIVO
AB POSITIVO
B NEGATIVO
B POSITIVO
O NEGATIVO
O POSITIVO
Datos Responsable de la Cuenta
Nombre Responsable *
Fecha Nacimiento *
Estado Civil
Elija uno
Soltero
Casado
Viudo
Divorciado
Unido
Ocupación
Tipo Documento
DPI
Pasaporte
No. de Identificación *
Extendido en *
Elije uno
Afganistán
Albania
Alemania
Andorra
Angola
Antigua y Barbuda
Arabia Saudita
Argelia
Argentina
Armenia
Australia
Austria
Azerbaiyán
Bahamas
Bangladés
Barbados
Baréin
Bélgica
Belice
Benín
Bielorrusia
Birmania
Bolivia
Bosnia y Herzegovina
Botsuana
Brasil
Brunéi
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Bután
Cabo Verde
Camboya
Camerún
Canadá
Catar
Chad
Chile
China
Chipre
Ciudad del Vaticano
Colombia
Comoras
Corea del Norte
Corea del Sur
Costa de Marfil
Costa Rica
Croacia
Cuba
Dinamarca
Dominica
Ecuador
Egipto
El Salvador
Emiratos Arabes Unidos
Eritrea
Eslovaquia
Eslovenia
España
Estados Unidos
Estonia
Etiopía
Filipinas
Finlandia
Fiyi
Francia
Gabón
Gambia
Georgia
Ghana
Granada
Grecia
Guatemala
Guinea
Guinea ecuatorial
Guinea-Bisáu
Guyana
Haití
Honduras
Hungría
India
Indonesia
Irak
Irán
Irlanda
Islandia
Islas Marshall
Islas Salomón
Israel
Italia
Jamaica
Japón
Jordania
Kazajistán
Kenia
Kirguistán
Kiribati
Kuwait
Laos
Lesoto
Letonia
Líbano
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Luxemburgo
Madagascar
Malasia
Malaui
Maldivas
Malí
Malta
Marruecos
Mauricio
Mauritania
México
Micronesia
Moldavia
Mónaco
Mongolia
Montenegro
Mozambique
Namibia
Nauru
Nepal
Nicaragua
Níger
Nigeria
Noruega
Nueva Zelanda
Omán
Países Bajos
Pakistán
Palaos
Panamá
Papúa Nueva Guinea
Paraguay
Perú
Polonia
Portugal
Reino Unido
República Centroafricana
República Checa
República de Macedonia
República del Congo
República Democrática del Congo
República Dominicana
República Sudafricana
Ruanda
Rumanía
Rusia
Samoa
San Cristóbal y Nieves
San Marino
San Vicente y las Granadinas
Santa Lucía
Santo Tomé y Príncipe
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Siria
Somalia
Sri Lanka
Suazilandia
Sudán
Sudán del Sur
Suecia
Suiza
Surinam
Tailandia
Taiwán
Tanzania
Tayikistán
Timor Oriental
Togo
Tonga
Trinidad y Tobago
Túnez
Turkmenistán
Turquía
Tuvalu
Ucrania
Uganda
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Yemen
Yibuti
Zambia
Zimbabue
Dirección de Residencia
Teléfono *
Departamento
Elija uno
Alta Verapaz
Baja Verapaz
Chimaltenango
El Progreso
Escuintla
Guatemala
Huehuetenango
Izabal
Jalapa
Jutiapa
Mazatenango
Petén
Quetzaltenango
Quiché
Retalhuleu
Sacatepéquez
San Marcos
Santa Rosa
Sololá
Suchitepéquez
Totonicapan
Zacapa
Municipio
Lugar de Trabajo
Teléfono Trabajo
Correo Electrónico
Tipo de Sangre
Elija uno
No Sabe
A NEGATIVO
A POSITIVO
AB NEGATIVO
AB POSITIVO
B NEGATIVO
B POSITIVO
O NEGATIVO
O POSITIVO
Datos del Fiador
Nombre Fiador *
Fecha Nacimiento *
Estado Civil
Elija uno
Soltero
Casado
Viudo
Divorciado
Unido
Ocupación
Tipo Documento
DPI
Pasaporte
No. de Identificación *
Extendido en *
Elije uno
Afganistán
Albania
Alemania
Andorra
Angola
Antigua y Barbuda
Arabia Saudita
Argelia
Argentina
Armenia
Australia
Austria
Azerbaiyán
Bahamas
Bangladés
Barbados
Baréin
Bélgica
Belice
Benín
Bielorrusia
Birmania
Bolivia
Bosnia y Herzegovina
Botsuana
Brasil
Brunéi
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Bután
Cabo Verde
Camboya
Camerún
Canadá
Catar
Chad
Chile
China
Chipre
Ciudad del Vaticano
Colombia
Comoras
Corea del Norte
Corea del Sur
Costa de Marfil
Costa Rica
Croacia
Cuba
Dinamarca
Dominica
Ecuador
Egipto
El Salvador
Emiratos Arabes Unidos
Eritrea
Eslovaquia
Eslovenia
España
Estados Unidos
Estonia
Etiopía
Filipinas
Finlandia
Fiyi
Francia
Gabón
Gambia
Georgia
Ghana
Granada
Grecia
Guatemala
Guinea
Guinea ecuatorial
Guinea-Bisáu
Guyana
Haití
Honduras
Hungría
India
Indonesia
Irak
Irán
Irlanda
Islandia
Islas Marshall
Islas Salomón
Israel
Italia
Jamaica
Japón
Jordania
Kazajistán
Kenia
Kirguistán
Kiribati
Kuwait
Laos
Lesoto
Letonia
Líbano
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Luxemburgo
Madagascar
Malasia
Malaui
Maldivas
Malí
Malta
Marruecos
Mauricio
Mauritania
México
Micronesia
Moldavia
Mónaco
Mongolia
Montenegro
Mozambique
Namibia
Nauru
Nepal
Nicaragua
Níger
Nigeria
Noruega
Nueva Zelanda
Omán
Países Bajos
Pakistán
Palaos
Panamá
Papúa Nueva Guinea
Paraguay
Perú
Polonia
Portugal
Reino Unido
República Centroafricana
República Checa
República de Macedonia
República del Congo
República Democrática del Congo
República Dominicana
República Sudafricana
Ruanda
Rumanía
Rusia
Samoa
San Cristóbal y Nieves
San Marino
San Vicente y las Granadinas
Santa Lucía
Santo Tomé y Príncipe
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Siria
Somalia
Sri Lanka
Suazilandia
Sudán
Sudán del Sur
Suecia
Suiza
Surinam
Tailandia
Taiwán
Tanzania
Tayikistán
Timor Oriental
Togo
Tonga
Trinidad y Tobago
Túnez
Turkmenistán
Turquía
Tuvalu
Ucrania
Uganda
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Yemen
Yibuti
Zambia
Zimbabue
Dirección de Residencia
Teléfono *
Departamento
Elija uno
Alta Verapaz
Baja Verapaz
Chimaltenango
El Progreso
Escuintla
Guatemala
Huehuetenango
Izabal
Jalapa
Jutiapa
Mazatenango
Petén
Quetzaltenango
Quiché
Retalhuleu
Sacatepéquez
San Marcos
Santa Rosa
Sololá
Suchitepéquez
Totonicapan
Zacapa
Municipio
Lugar de Trabajo
Teléfono Trabajo
Correo Electrónico
Datos Hospitalización
Médico Tratante *
Procedimiento
Fecha procedimiento
Hora (01:00 - 24:00)
Forma de Pago *
Fondos Propios
Aseguradora
Tercero
Nombre y No. Póliza / Certificado del Seguro
Describa tercero
Respaldo
Número de Autorización
Carta de Garantía
Tipo Ingreso
Procedimiento Ambulatorio
Hospitalización
Datos de Facturación
Nombre Comercial *
NIT *
Dirección Comercial *
Correo Electrónico *
Notificaciones
Dirección Notificaciones
E-mail Notificaciones